La Santé et les pratiques médicales

UEPS 2015

La Santé et les pratiques médicales   

Nous défendons les positions ci-dessous :

Depuis la mise en œuvre du plan Juppé, en 1996, le Parlement vote chaque automne, dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale, un objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour l’année à venir. Or, cet objectif n’a jamais été respecté, sauf en 1997 et 1999, provoquant un décalage croissant entre les dépenses effectivement constatées et leur niveau prévu.

Les dépenses de santé vont continuer à croître. Et cela pour plusieurs raisons : d’abord, parce que la santé est un bien dit « supérieur », c’est-à-dire dont la part dans la consommation des ménages est d’autant plus forte que les revenus s’accroissent; ensuite, parce que l’évolution technologique dans le domaine des soins est un facteur d’augmentation des dépenses; enfin, parce que les générations du baby-boom, qui accèdent à des âges élevés, ont des attentes plus importantes que celles qui les ont précédées.

Dans le même temps, la seule façon de réduire les inégalités d’accès aux soins est d’assurer un haut niveau de prise en charge collective des dépenses. Or, cette prise en charge ne pourra pas être maintenue et améliorée si l’évolution des dépenses est laissée au bon vouloir d’acteurs privés fixant librement la quantité et les prix de leurs prestations, hors de tout contrôle public. C’est pourquoi l’échec de la maîtrise des dépenses est une mauvaise nouvelle: il menace la prise en charge collective des dépenses et ouvre la porte à une remontée des inégalités face à la santé.

A posteriori, on peut trouver deux causes principales à cet échec.

Le plan Juppé faisait le pari que la contrainte financière serait, par elle-même, un facteur de réorganisation cohérente du système de soins et que cette réorganisation, source de gains de productivité, permettrait la maîtrise. Mais la contrainte financière n’a pas amélioré le fonctionnement d’un système fondamentalement non organisé; elle n’a fait qu’aiguiser les antagonismes entre les pouvoirs publics (Etat et Cnam) et les professionnels, et au sein de ceux-ci, entre généralistes et spécialistes, entre médecine de ville et hôpital, rendant finalement la réorganisation plus difficile.

La seconde raison tient au fait que personne n’est capable aujourd’hui d’aborder la question des revenus des professionnels de santé (médecins, mais aussi infirmières, biologistes, kinésithérapeutes, dentistes…). Le coût de la santé est pour plus des deux tiers un coût de main d’œuvre. Les écarts de revenus entre professionnels, selon qu’ils sont salariés ou libéraux, selon leur statut et leur spécialité, sont considérables. Mais nul ne discute jamais de la cohérence de ces écarts et de leur fonction. Pire, quand on augmente la valeur de l’acte sans oser toucher au nombre de ces actes, cela profite avant tout aux professionnels qui font « de l’abattage ».

Au-delà des mesures techniques, il convient avant tout de s’interroger sur le modèle français de santé. Il s’appuie sur une assurance maladie qui joue le rôle de « payeur universel », pour une médecine libérale qui a une vision purement biomédicale de la maladie et considère l’acte médical comme un acte individuel. Les différences d’état de santé sont trop souvent renvoyées au hasard ou à la conséquence de choix individuels.

La notion de politique de santé publique se résume à l’extension universelle du droit à la couverture maladie, associée à un corps médical souvent peu soucieux de la dimension sociale de la maladie et qui privilégie une approche essentiellement curative au détriment d’une médecine préventive. Il faut mettre la prévention au cœur de la politique de santé.

Cela dit, ce système a permis une amélioration significative de l’état de santé de la population française. Il ne s’agit pas de le dénigrer, mais d’examiner lucidement ses dérives et ses manquements pour le faire évoluer afin qu’il soit en mesure de répondre au principal objectif : « Garantir la santé de tous au meilleur coût ».

La santé est un véritable bien public, l’accès à ce bien public ne doit donc plus être conditionné par le statut de salarié. Avec la Couverture Maladie Universelle (CMU), un premier pas a été franchi vers la reconnaissance de la santé comme bien public accessible à tous. Mais la CMU est vue comme un filet de sécurité pour citoyens de « seconde zone », avec tout ce que cela comporte comme stigmatisation potentielle de cette population.

 Nos propositions :

 La couverture maladie.

Dans la mesure où nous reconnaissons à la santé le caractère de bien public, la couverture maladie devrait être intégralement financée par l’ensemble de la communauté nationale, c’est-à-dire par l’impôt. Avec la CSG, un premier pas a été franchi vers la fiscalisation du financement de l’assurance maladie. Or, il se trouve que la CSG est un impôt proportionnel et non progressif et donc injuste. Dans le cadre d’une réforme fiscale, il est d’ailleurs nécessaire de fusionner l’impôt sur le revenu et la CSG dans un grand impôt progressif assis sur les revenus du travail et du capital (cf. paragraphe Fiscalité).

Pourquoi ne pas consacrer une part de cet impôt au financement de l’assurance maladie ? Le financement serait complété par une cotisation sur la valeur ajoutée des entreprises.

Ainsi chaque citoyen, quelque soit son statut, aurait droit à une couverture maladie, rendant obsolète de fait la CMU et son aspect stigmatisant.

Les partisans du maintien des cotisations sociales assises sur les salaires insistent sur le fait que ce sont ces cotisations qui permettent aux syndicats de salariés de prétendre à la cogestion de la Sécurité sociale. Le fait de supprimer les cotisations sociales ne retirent pas aux syndicats de salariés leur légitimité à cogérer l’Assurance maladie, dans la mesure où les salariés paient des impôts ! Il serait d’ailleurs judicieux d’intégrer aussi dans les instances de gestion des représentants des patients, qui sont eux aussi partie prenante dans le système.

 L’Hôpital. 

Concernant l’hôpital, la remise en cause de la Tarification à l’activité (T2A) s’impose. La T2A est un système mal construit, qui permet de bien financer certains actes médicaux, mais qui n’est pas adapté pour la prise en charge des complications, des poly pathologies ou des maladies nécessitant une prise en charge globale et de long terme, telles que la maladie d’Alzheimer. La T2A ne prend pas non plus en compte la spécificité des hôpitaux publics, qui assument des missions d’enseignement et de recherche, accueillent des publics défavorisés et traitent des cas médicalement complexes. D’où les « déficits » enregistrés par de nombreux hôpitaux, tandis que les cliniques privées – qui concentrent leur activité sur des soins programmables et relativement standardisés, mieux pris en charge par la T2A – affichent des bénéfices parfois insolents.

Loin de remettre en cause ce système, le projet de loi HPST prévoit d’y adosser un nouveau dispositif de rémunération des praticiens hospitaliers. Dans le but d’attirer davantage de praticiens vers l’hôpital, le texte prévoit en effet la possibilité, pour certains médecins, de voir leur rémunération varier en fonction de leurs pratiques individuelles, et notamment de leur volume d’activité. Cela risque d’inciter les médecins à produire de nombreux actes inutiles.

Attirer les praticiens à l’hôpital, ce n’est pas une question de rémunération. Il s’agit avant tout de faire en sorte que leur planning ne soit pas surchargé, de leur fournir un cadre de travail favorable, d’éviter d’exiger d’eux des tâches administratives consommatrices de temps.

Il faut aussi réformer l’organisation médicale à l’hôpital, en redonnant  du poids à la CME (commission médicale d’établissement et en réformant profondément son fonctionnement, il faut que les chefs de service et les chefs de pôle soient élus démocratiquement par leurs pairs et pour une période de temps ne dépassant pas 5 ans.

Il faut changer tous les 5 ans les responsables pour éviter la sclérose et dynamiser les services médicaux et donc la qualité de la médecine délivrée aux patients. Revenir à une dotation globale paraît donc la meilleure solution, à condition modifier profondément la  gouvernance, en associant les médecins mais des médecins organisés démocratiquement. Pour renforcer le rôle du soin par rapport à l’administratif, il faut supprimer les cadres supérieurs de santé et revenir au système des infirmières surveillantes centrées sur l’activité des soins. De même il faut associer de façon plus étroite les personnels paramédicaux et les usagers et en renforçant les procédures d’audit. Les établissements privés à buts lucratifs devront être mis à contribution pour participer au financement des activités de recherche et de formation des hôpitaux publics.

 La médecine de ville. 

La rémunération à l’acte est-elle encore justifiée ? Non, car le paiement à l’acte finance du soin, pas du préventif, il est inflationniste et ne permet pas aux financeurs de payer directement les professionnels de santé (rembourseurs aveugles). Quoiqu’il en soit, il faut poser la question des rémunérations des praticiens et notamment des spécialistes.

Extraits du rapport d’avril 2007 de l’Inspection Générale des Affaires Sociales :

« Pour les médecins actifs sur toute l’année, le montant des dépassements est passé de 763 millions d’euros en 1990 à 1,578 milliard d’euros en 2005, en euros constants : contenue pour les omnipraticiens (généralistes), cette pratique est devenue majoritaire chez les spécialistes. (…) Les dépassements d’honoraires constituent un recul de la solidarité nationale mise en œuvre par l’assurance maladie obligatoire : du fait de leur montant croissant, ceux-ci génèrent des inégalités d’accès aux soins, voire des renoncements, y compris chez les bénéficiaires de la CMU complémentaire, qui, malgré les dispositions législatives, peuvent avoir à y faire face. (…) En outre, les dépassements d’honoraires ont contribué à freiner une répartition plus équilibrée des médecins sur le territoire français métropolitain. Le paiement à l’acte, entre autres caractéristiques, est une incitation à l’installation des médecins là où les besoins de soins sont les plus importants. Or, l’existence d’un droit à dépassement a permis, notamment à des spécialistes, une installation dans des zones déjà très médicalisées et riches. Même s’ils réalisent moins d’actes, la possibilité de pratiquer des dépassements leur permet d’adapter leur revenu dans la zone géographique de leur choix. »

La rémunération à l’acte doit être abandonnée.

La question des dépassements d’honoraires doit être réglée de manière radicale, à moyen terme, par leur interdiction pure et simple.

En attendant il faut établir un encadrement strict du secteur 2 et sa suppression du secteur privé de l’hôpital public, pour diminuer et limiter les dépassements d’honoraires.

Il faut annuler le secteur optionnel pas encore mis en place et assurer l’accès au secteur 1 sur tout le territoire. L’introduction d’une part de plus en plus importante de rémunération au forfait (type capitation) doit être privilégiée.

 L’organisation territoriale 

Concernant l’organisation territoriale, il convient de poser clairement la question de la liberté d’implantation  praticiens.

Il faut systématiser la création de maisons médicales, qui regrouperaient généralistes, spécialistes mais aussi kinésithérapeutes, infirmiers, voire même assistants sociaux. Ces regroupements leur permettraient de travailler de manière plus collective, de mieux gérer leur emploi du temps en se répartissant les heures de présence, … De plus cela permettrait de désengorger les urgences des hôpitaux dont on sait qu’elles sont amenées à faire face à l’insuffisance de la permanence des soins de ville. Ces maisons médicales pourraient comporter des lits permettant de gérer des hospitalisations de très courte durée pour des soins simples (réflexion à mener sur la chirurgie ambulatoire), ainsi que la dépendance des personnes âgées.

Dans les zones rurales, on peut envisager la création de telles maisons médicales au niveau de l’intercommunalité.

Cette planification de l’implantation est manifestement incompatible avec la liberté d’installation. Celle-ci devra donc être remise en cause. On peut envisager dans un premier temps des incitations financières au regroupement ou à la mobilité des praticiens vers les zones les moins dotées. Les incitations se transformeront ensuite en pénalités pour ceux qui ne jouent pas le jeu. A terme, il faudra réfléchir à la généralisation du salariat pour les professionnels de santé.

Les pratiques médicales. 

Personne n’est capable aujourd’hui d’aborder la question des revenus des professionnels de santé (médecins, mais aussi infirmières, …) ni d’évaluer réellement les pratiques médicales.

Il conviendrait de développer l’évaluation des pratiques médicales. D’un point de vue « technique », en mettant à profit les systèmes d’information des CPAM qui permettent de connaître précisément les prescriptions et les actes effectués par chaque praticien. Même si la rémunération des praticiens ne doit plus être liée à l’acte, il convient de se donner les moyens d’évaluer les pratiques notamment en matière de prescriptions de médicaments, sachant que les dérives sont le fait d’une minorité de praticiens. A cette évaluation technique devra être associée une évaluation de la part des patients afin d’évaluer les capacités d’écoute de chaque praticien.

Même si depuis 1996, les praticiens ont l’obligation de suivre une Formation Médicale Continue (FMC), ces dispositifs ne sont pas vraiment contraignants et gérés par les organisations professionnelles. Ainsi un praticien peut s’acquitter d’une partie de ses obligations en matière de formation en s’abonnant à une revue médicale…Il serait souhaitable que la validation de la FMC (remplacée par le DPC – Développement Professionnel Continu- dans la loi HPST) soit de la responsabilité d’entités indépendantes qui exercerait un véritable contrôle.

 Le recours aux médicaments génériques doit être privilégié afin que la France rattrape son retard en la matière. Afin de lutter contre les pratiques marketings des laboratoires pharmaceutiques, des initiatives telles que celle de la CPAM de l’Aude doivent être généralisées : cinq agents ont été formés comme des visiteurs médicaux pour relayer auprès des médecins les consignes de l’Assurance maladie. Résultat : en 2006, alors que la consommation d’antibiotiques avait progressé en France de 6,6 %, elle reculait dans l’Aude de 17,5 %…

Les patients les plus modestes ont plus recours que la moyenne à l’hospitalisation, parce qu’ils attendent d’être « vraiment » malades pour se soigner. C’est vers ces publics que des actions de prévention renforcées doivent être principalement ciblées.

 Pour cela des partenariats doivent être noués entre les services de santé et les services sociaux, notamment les services communaux et départementaux. Plus généralement, la prévention doit être renforcée, en s’appuyant notamment sur le réseau des maisons médicales (cf. plus haut).

 Acteur essentiel de la prévention, la médecine du travail doit être renforcée dans son rôle afin de contribuer à l’amélioration des conditions de travail, avec des droits d’alertes étendus en cas de constat de dérives que ce soit des conditions matérielles ou psychologique (stress au travail,…). Elle doit devenir complètement indépendante des patrons (même si ceux-ci continuent à assurer une bonne partie de son financement).

Selon le Credoc, en 2003, 11% des salariés des entreprises de moins de 20 salariés ne disposaient pas d’une couverture complémentaire contre seulement 4% dans les entreprises de plus de 500 personnes. Cette absence de couverture complémentaire est un facteur important de renoncement aux soins en optique et dentaire. Il serait souhaitable de mettre en place au niveau de chaque bassin d’emploi une structure permettant de mutualiser les couvertures complémentaires pour les PME/TPE. Ces structures pourraient être financées pour partie par les salariés des entreprises concernées, par l’ensemble des entreprises du bassin d’emploi (les grandes entreprises aidant les petites) et par les collectivités locales. Compte tenu des volumes gérés, ces structures auraient la possibilité de négocier des tarifs plus avantageux auprès des mutuelles.

 Il en est de même pour la médecine en milieu scolaire. Son rôle de prévention dans tous les domaines est capital. Les moyens de la médecine scolaire sont ridicules et un effort colossal devra être entrepris.

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